عملية حلقة المعدة ( التحزيم ) adjustable gastric banding
عملية حلقة المعدة قابلة للتحكم تعتبر من العمليات التي حظيت برواج كبير في أوروبا ولاحقاً في أمريكا لسهولة إجرائها بالمنظار وقلة المضاعفات والمخاطر المصاحبة لها بالإضافة إلى نتائجها الجيدة وان كانت اقل نتائج من العمليات الأخري على المدى البعيد والاستئصال الطولي للمعدة ( التكميم ) أو تخطي المعدة. تفصيل العملية (حلقة المعدة) - لعبت جراحة المناظير دور كبير في انتشار عملية حلقة المعدة لسهولتها على المريض من حيث الألم والعودة إلى النشاط الطبيعي سريعا بعد العملية. - من خلال أربع ثقوب( أو ثقب واحد )ندخل المنظار الذي يرتبط بسلك موصل الي شاشة تليفزيون تظهر الأمعاء والمعدة وغيرها. من خلال جروح صغيرة (من نصف إلى واحد سنتمتر ) يدخل في تجويف البطن تليسكوب وملاقط العملية ويظهر التلسكوب على شاشة التلفيزيون المعدة وبقية الأحشاء والملاقط. - نفخ تجويف البطن بإبرة كأي جراحة مناظير معتادة فيرتفع جدار البطن ويكون مثل السقف لتجويف البطن بينما تبقي الأمعاء والمعدة تحت. - نفرد حلقة المعدة طوليا خارج البطن وتكون بالوناتها مفرغة ثم ندخلها وأنبوبها إلى تجويف البطن من خلال أحد الجروح أو الثقوب. - نقوم بتطويق الجزء العلوي من المعدة بواسطة الحلقة (تحزيم المعدة ) وبذلك تنقسم المعدة إلى جزئين.
(انظر الشكل ) جزء علوي صغير مستقبل للوجبة من المرئ يتصل عن طريق فتحة ضيقة أو ممر (منطقة الحلقة ) مع الجزء السفلي الكبير من المعدة . - نثبت الحلقة في مكانها (كي لا تنزلق للأسفل ) بواسطة خياطة جزء من جدار المعدة تحت وفوق الحلقة معا كما في الشكل. - يسحب طرف الأنبوب المتصل بحلقة المعدة بعناية من داخل تجويف البطن إلى الخارج من خلال احد الثقوب. - الآن خارج البطن يوصل طرف الأنبوب بإحكام مع المخزن. - يثبت المخزن مع طرف الأنبوبة تحت الجلد ويغلق الجلد فوقه (يختلف مكان تثبيت المخزن من جراح إلى أخر فقد يكون تحت الثدي الأيسر أو تحت حافة الضلوع اليسرى أو مقدمة البطن أو عنه منطقة السره )والمخزن هذا هو الذي يتم حقنه بإبرة خاصة بمحلول (بعد عدة أسابيع ) يمر من خلال الأنبوب إلى بالون الحلقة المثبتة حول المعدة فيضغط على جدار المعدة فتضيق الفتحة أو الممر مابين الجزء العلوي من المعدة والجزء السفلي.
- وبواسطة عملية الحقن هذه أو سحب المحلول نستطيع تضيق أو توسيع الفتحة بين جزئي المعدة – عملية الحقن والسحب بسيطة وتكون في العيادة ودون أي تخدير ، وهي أساس العملية كلها (التحكم من الخارج) حيث أن الحلقة عندما تلف حول المعدة يكون البالون فارغا وبالتالي تكون الفتحة بين الجزئين العلوي والسفلي كبيرة لا يمكث الطعام في الجزء العلوي الصغير ولكن عند حقن المخزن مره تلو الأخرى ينتفخ البالون فتصغر الفتحة ويحتفظ الجزء العلوي بالطعام.
- عند تناول الوجبة الصلبة أو شبة الصلبة يمتلئ الجزء العلوي للمعدة المستقبل للطعام سريعا وبكمية قليلة فيشعر الشخص بالشبع أو الامتلاء ويتوقف عن الأكل . هذا الشعور نتيجة لتمدد جدار المعدة ( الصغيرة) الذي تنقل إشارات عبر أعصاب المعدة إلى مركز الشبع في الدماغ.
- تقوم المعدة الصغيرة بعملية التقلص وتذويب الطعام على مدى الساعات التالية ثم تبدأ بتفريغ الطعام بعد أن يكون سائلاً عبر الفتحة إلى الجزء السفلي من المعدة ثم إلى الأمعاء وبذلك يمنع من الأكل بشراهة أو سرعة الالتهام ، الأمر الذي يقلل كمية الطعام المتناولة يومياً ويؤدي إلى إنقاص الوزن. مواعيد حقن المخزن: هناك جداول متعددة للحقن بعد العملية منها حقنة صغيرة كل شهر لمدة عدة أشهر تصل إلي 10 حقن لضمان التزام المريض ومتابعتها.. ومنها الأكثر عملية وهو حقنة أولي بعد ثلاث أسابيع من العملية ثم كل أسبوعين لمدة ثلاث أو أربع حقنات. مخاطر ومضاعفات (حلقة المعدة): لعل من أهم مضاعفات هذه العملية عدم فهم المريض لطبيعتها وما يجب علية أن يتأقلم معها فإذا فشل في ذلك فمن المتوقع أن تفشل الحلقة في إنقاص وزنة. أولاً : بعد العملية مباشرة: - كأي عملية قد تحدث مضاعفات من التخدير أو أثناء العملية كثقب بالمعدة أو جرح الطحال أو الكبد أو نزيف ولكنها قليلة جدا مقارنة بالعمليات الأخرى كعملية تخطي المعدة – أو تحويل عصارة المرارة والبنكرياس. ثانيا : على المدى البعيد: - الغثيان والتقيء وصعوبة البلع والغصة: نتيجة لأكل لقمة صلبة أو كثيرة الألياف أو كمية كبيرة أو عدم المضغ الجيد أو تناول السوائل أثناء الأكل . وأحياناً نتيجة لتناول أدوية تؤدي لالتهابات بسيطة بجدار المعدة . وإذا استمر وبشكل عنيف قد يكون نتيجة لانزلاق الحلقة وهي حالات نادرة. - انزلاق الحلقة للجزء السفلي من المعدة مما يؤدي إلى انسداد مجرى الطعام وضرورة إجراء عملية لرفع الحلقة أو إزالتها وغالبا عملية سهلة. - تمدد الجزء العلوي للمعدة وزيادة كمية الأكل وعادة ما يحدث نتيجة لالتهام كميات كبيرة من الطعام بعد الشعور بالامتلاء. - توسع المريء وهو نتيجة للقئ المتكرر. - دخول الحلقة إلى داخل المعدة بعد فترة طويلة وهي حالات نادرة جدا وبالإمكان إزالتها دون مضاعفات. - تسرب المحلول من المخزن أو الأنبوب المتصل به تحت الجلد وبالإمكان تغيره بسهولة. - احتمال الحاجة إلي عملية أخري لما بين 5 إلي 35 % من الحالات. نجاح العملية: وهو عندما يفقد المريض أكثر من نصف الزائد من الوزن عن وزنه المثالي ويحافظ علية لفترة سنتين و يعتمد كثيراً على: - إصرار الشخص على تغير نمط وأسلوب التغذية والتزامه حرفيا بالإرشادات. - ممارسة الرياضة يوميا بشكل منتظم. ملاحظة هامة: هنا نود الإشارة إلي أن العديد من المرضي ينظر إلي أي عملية من عمليات السمنة علي أنها نهاية المطاف في مشوار الرجيم وقيوده وبالتالي يضع كل آماله عليها.. وحقيقة الأمر أن هذه العمليات وبالذات حلقة المعدة تحتاج إلي بصيرة ووعي تغذوي، لا نقول تحتاج إلي رجيم لأن الرجيم هو عمل الإرادة كاملة للتعامل مع معدة طبيعية وكبيرة ولكن في حلقة المعدة هناك عامل مساعد ورادع أساسي في المعدة لا يمكنك من تناول وجبة كبيرة حتى لو فقدت السيطرة علي إرادتك ، وبالتالي كل ما تحتاجه هنا هو تنظيم الأكل ومراعاة الإرشادات ، وهذا المقصود بالبصيرة حيث أن حلقة المعدة مجرد أداة ووسيلة وبالإمكان التغلب عليها ( غشها ) بأكل الحلويات والوجبات اللينة والمتكررة وكثيرة السعرات ..... فلا ينزل الوزن. نصيحة: أن لا نضيق الحلقة بشكل كبير أو إلي آخرها . وان نعتمد علي تنظيم الأكل وطريقة المضغ أكثر من التضييق. مميزات عملية حلقة المعدة - عملية سهلة نسبيا ولا يتغير فيها مسار الطعام الطبيعي الفسيوليجي. - لا تحتوي على إزالة أو قطع أي جزء من المعدة أو الأمعاء . - بالإمكان إزالة الحلقة عند الحاجة إلى ذلك وبسهولة معظم الأحيان. - في حالة الحاجة لأي عملية مستقبلا في البطن فإن هذه العملية لا تكون عائقا لها. - يمكن التحكم من الخارج بالفتحة بين جزئي المعدة وبالتالي التحكم في نزول الوزن. - إمكانية إجراؤها من ثقب واحد في البطن وبالتالي تكون أفضل من الناحية الجمالية. عيوب عملية حلقة المعدة - يعتبر المأخذ الأساسي على حلقة المعدة زيادة عدد الأشخاص اللذين تبدأ أوزانهم بالزيادة بعد السنة الثالثة، الأمر الذي جعل عملية الموازنة بينها وبين العمليات الأخرى ذات المضاعفات حرجة ودقيقة. - عدم تقبل بعض المرضي لها نتيجة لعدم توافقهم مع طريقة الأكل ( المثلي ) البطيء التي يجب أن يتبعوها وبالتالي يحدث القيء المتكرر وصعوبة البلع والغصة المتكررة. - احتمال إجراء عملية أخري إما للمضاعفات ( وان كانت قليلة ) أو لإزالتها وإجراء عملية أخري .. وهذا احتمال يصل في بعض الدراسات من 5-35% من الحالات. - لقد بدأنا في إجراء حلقة المعدة للسمنة أواخر التسعينات ، ولما لم يكن متاحاً أي عملية سمنة بالمناظير وغيرها فقد أجريناها لكل الأوزان الكبيرة ومؤشرات كتلة الجسم التي تتجاوز الخمسين والستين ، ولذلك ظهر عندنا عدد كبير ( أكثر من نصف من أجريت لهم ) زاد وزنهم بعد 4 أو 5 سنوات من العملية وتجدنا اليوم لا يمر أسبوع دون أن نجري عملية أو اثنتان لإزالة الحلقة وعمل تخطي أو تصغير طولي.
ابراهيم الشنطي Admin
عدد المساهمات : 75802 تاريخ التسجيل : 28/01/2013 العمر : 78 الموقع : الاردن
ما فائدة عمليــة ربـط المـعـدة بالمنظــار فى علاج السمنة؟
دكتور مراد الشحات، طبيب الجراحة العامة بالمنصورة، قائلا إن منظمة الأغذية والأدوية الأمريكية FDA سمحت مؤخرا فى أمريكا بعملية ربط المعدة بالمنظار. وقد جاء هذا السماح بعد أن تابعت المنظمة تطور هذه العملية فى أوروبا وأستراليا خلال الـ 22 سنة الماضية على 150.000 مريض، والطريف فى الأمر أن أول من ابتكر العملية هو جراح أمريكى سنة 1983، ولكنها لم تطبق بل بقيت قيد التقييم من قبل الـFDA، ومع تطور استعمال جراحة ثقب المنظار عام 1993 أصبحت العملية أكثر انتشارا وأقل خطورة وتتطلب فى أغلب الأحيان ساعة واحدة من التخدير العام وليلة واحدة فى المستشفى، وتعتبر منظمة الصحة العالمية WHO البدانة مرضا Disease خطيرا ومزمنا ويزداد انتشارا كل سنة وخاصة فى البلدان المتقدمة.
وللوزن الزائد مضاعفات سلبية على سلامة الفرد الصحية تسبب الظهور المبكر للسكرى وارتفاع التوتر الشريانى وتصلب الشرايين والنوبات القلبية والدماغية بالإضافة إلى أمراض الرئة والتهابات المفاصل ودوالى الأوردة والآفات الجلدية والعقم.
ويمكن أن تؤدى السمنة المفرطة إلى متلازمة بيكويك التى تتميز بانقطاع التنفس المتكرر أثناء النوم .بالرغم من أننا ننصح أغلب البدينين بالرياضة وتغيير العادات الغذائية والمعيشية الخاطئة فإن الصراع مع الوزن هو صراع طويل الأمد ونسبة النجاح الدائم فيه تقل عن 5%.
وعملية ربط المعدة بالمنظار تناسب فئة معينة من البدينين هم فى وضع صعب جدا، وهم أولئك المصابون بقرط البدانة الشديد Morbid Obesity، حيث يكون وزنهم يزيد بـ30 - 40 كغ أو أكثر عن وزنهم المثالى (الوزن المثالى هو الطول بالسنتمتر ناقص الوزن بالكغ).
ونسبة النجاح بتنزيل الوزن فى هذه الفئة من البدينين جدا بالطرق التقليدية لا تتجاوز 1% عند متابعتهم لمدة سنتين بعد بدء برنامج الرياضة والحمية.
والسبب الرئيسى هو أن الوزن الهائل يمنعهم من ممارسة أية رياضة بشكل كاف، بالإضافة للاكتئاب الذى تسببه حالتهم، والذى كثيرا ما يعالجونه بالمزيد من الأكل.
ويعمل هذا الحزام (Heliogast Band) يربط حول الجزء العلوى من المعدة بحيث تنقسم المعدة إلى ما يشبه الساعة الرملية ليصبح جزءها العلوى الصغير جداً والمسمى بالجيب هو الذى يعمل كمعدة حقيقية. ويستطيع الطبيب بعد العملية أن يتحكم بمقدار الطعام الذى يمر عبر الجزء العلوى المتصل بالمعدة والجزء المتبقى منها، وذلك حسب كمية الوزن المراد تخفيضه من قبل المريض، حيث أن الجزء العلوى من المعدة يتطلب كمية قليلة من الطعام، مما يعطى شعوراً فورياً بالشبع يمنع المريض من تناول المزيد من الطعام.
وتتم العملية بالتخدير العام خلال ساعة بيد الجراح المتمرس بهذه العملية، تجرى العملية بالمنظار من خلال خمسة ثقوب كل ثقب لا يتجاوز واحد سنتمتر، حيث يقوم الجراح بتمرير الحزام حول رأس المعدة، مما يؤدى إلى خلق جيب صغير (معدة جديدة صغيرة) مما يؤدى إلى الشعور بالشبع بسرعة، وبطىء فى عملية الهضم.
ومن محاسن هذه العملية عدم الحاجة عادة لفتح البطن، كما هو الحال عليه فى جراحة قطع المعدة القديمة وما يرافقها من مخاطر فتق جدار البطن والالتهابات وتأخر اندمال الجرح، كانت نسبة الوفيات بالطرق القديمة واحد من عشرين من المرضى فى حين أنها بالطرق الحديثة لا تختلف عن مخاطر عملية المرارة مثلا.
كما أن ميزات هذه العملية أنها قابلة للعكس بمعنى أننا نستطيع إزالة الرباط حول المعدة فيما لو شاء المريض، أو فيما لو دعت الضرورة الطبية، حيث إننا لا نقطع أو نزيل أى عضو من الأحشاء مع التحكم بحجم المعدة الجديد، حيث إن الرباط الذى نضعه حول المعدة يتصل بخزان صغير تحت الجلد يتم حقنه بالماء عند اللزوم، وبالتالى يتم تصغير أو تكبير جيب المعدة الجديد بحسب الضرورة أو بحسب استجابة الجسم وسرعة هبوط الوزن. تتم عادة حقنة التعديل فى غرفة الأشعة خلال ربع ساعة مرة كل شهرين خلال السنة الأولى بعد العملية.
ومعدل هبوط الوزن خمسين بالمائة من الوزن الزائد خلال السنة الأولى بعد العملية.
ويمكنك أن تخسر من 3- 6 كيلوجرام بالشهر، فحزام المعدة ما هو إلا وسيلة تساعدك على إنقاص وزنك عن طريق الحد من الشهية وإبطاء عملية الهضم.
فلقد تم إجراء أول عملية لربط المعدة بالمنظار سنة 1993 وقد كانت العمليات الأولى محفوفة بالمخاطر بسبب قلة مهارة الجراحين وسوء تصنيع الرباط المستعمل.
وهناك عدد من الأعراض الجانبية تتضمن النزف وتقرح المعدة وانزلاق حلقة الرباط والالتهاب، بالإضافة لخطر التخدير العام فى المريض البدين. وجميع الأعراض نادرة الحدوث (أقل من %2) وخاصةً لدى استعمال الحلقات المتطورة (الحلقات القديمة أرخص ولكنها تترافق مع مشاكل كثيرة).
يمكن علاج جميع الاختلاطات عادةً بعملية بالمنظار وبدون فتح البطن، فهى أقل بكثير من مخاطر البدانة الشديدة فى هؤلاء المرضى، حيث أن نسبة أمراض السكرى والقلب وارتفاع الضغط والفالج النصفى مرتفعة جدا فى هؤلاء المرضى ونسبة نجاح الرياضة والحمية فقط هى متدنية جدا.
للتقليل من الأعراض الجانبية يجب انتقاء الجراح المتمرس بهذه العملية بالذات والفريق الطبى المرافق له، بالإضافة لخبيرة التغذية واستثناء المرضى غير المناسبين (تحت 17 سنة أو فوق 60 سنة والكحوليين وذوى الأمراض النفسية ومرضى القلب).
ولمعرفة ما إذا كان حزام المعدة يناسبك أم لا، يجب أن تتوفر الشروط التالية:
1- يجب أن لا يقل العمر عن 18 سنة ولا يزيد على 60 سنة.
2- أن يكون وزنك الحالى ضعف وزنك الطبيعى أو زائد عن الوزن المثالى بـ30 كيلو جراما على الأقل.
3- تعانى من أمراض لها علاقة بالسمنة المفرطة أو ناتجة عنها كالسكرى وأمراض القلب والمفاصل وغيرها.
4- تعانى من السمنة المفرطة منذ أكثر من 5 سنوات.
5- قد حاولت إنقاص وزنك بالطرق الأخرى وفشلت.
6- خال من بعض الأمراض التى تمنعك من إجراء العملية مثل قصور الكلية أو الكبد.
7- أن تكون على استعداد لإحداث تغيير جذرى فى حياتك ونمط غذائك حيث قد تكون تحت الرقابة الشديدة من الطبيب المتابع.
8- أن لاتكون مدمناً أو تتعاطى أى نوع من المخدرات أو الكحول.
في سلسلة مقالاتي التعريفية لعمليات جراحات السمنة ترددت في الكتابة عن حزام المعدة "الذي يمكن ضبطه" adjustable gastric band، هذه الطريقة التي كانت الأكثر تطبيقا منذ ما يزيد على عشر سنوات، لأنها الآن تستعد للخروج من حلبة المنافسة مع عمليات جراحة السمنة الأخرى كالتكميم وتحويل المسار، فبينما كانت تمثل أكثر من 50% من عمليات جراحة السمنة في أوروبا والعالم العربي منذ عشر سنوات، أصبحت الآن لا تزيد على 10% من الحالات.
ما هي عملية تحزيم المعدة؟
هي عملية معترف بها عالميا لعلاج السمنة المفرطة تجرى عن طريق جراحة المناظير، وفكرتها تعتمد على وضع حزام، وهو عبارة عن حلقة بها تجويف مصنوعة من مادة من مشتقات السليكون، لا تحدث تفاعلا مع الأنسجة، حول الجزء العلوي من المعدة يخرج منها خرطوم صغير يتصل بخزان صغير قطره حوالى 2 سم يوضع تحت جلد البطن.
وهذا الخرطوم الصغير يصل بين تجويف الحزام والخزان، فإذا ما تم حقن سائل في الخزان، فإن هذا السائل ينتقل إلى الحلقة فيضيقها حول المعدة، فيصبح الجزء العلوي من المعدة صغيرا جدا، بما لا يسمح للمريض بتناول كميات كبيرة من الطعام.
وفلسفة هذه العملية أنه يمكن التحكم في تضييق أو توسعة الحزام، وذلك من خلال حقن السوائل في الخزان الموجود تحت الجلد أو سحبها منه، ومن ثم يمكن تصغيرالمعدة بدرجات مختلفة أو إلغاء هذا التأثير كاملا، إذا ما تسبب ذلك في مضاعفات مثل القيء أو الارتجاع.
كما أن من أهم مزايا هذا الحزام أننا يمكننا إزالته - جراحيا - وبذلك تعود المعدة إلى سابق وضعها التشريحي، ولكن من الجدير بالذكر أن إزالة الحزام جراحيا كثيرا ما يكون أصعب جدا من وضعه أولا، لأنه عادة أثناء إجراء أية عملية للمرة الثانية داخل تجويف البطن يكون هناك الكثير من الالتصاقات التى تكونت نتيجة للعملية الأولى.
من أهم مضاعفات العملية
1. تحرك الحزام من مكانه مما يفقده التأثير على حجم المعدة. 2. اختراق جدار المعدة. 3. ارتجاع وحموضة في المريء. 4. صعوبة البلع والقيء وآلام البطن أحيانا. 5. حدوث التهابات في المعدة أو المرئ. 6. حدوث التهابات في مكان الخزان "تحت الجلد".
وعموما من أكثر ما يضايق المريض هو اضطراره للمرور على الطبيب ليقوم بحقن أو سحب السائل من الخزان حسب احتياج المريض، والأعراض التي ستحدث له.
المقارنة بين عملية الحزام والعمليات الأحدث
وبالمقارنة بالعمليات الأحدث مثل التكميم، وتحويل المسار، فإن نتائج عملية حزام المعدة تأتي بعدهما، فهي وإن كانت تحقق تأثيراً ايجابياً في التخلص من الوزن، ومرض السكر، ومرض ضغط الدم، إلا أن ذلك يحدث بنسب أقل بفرق واضح عن العمليات الأخرى.
ولكن من زاوية أخرى تعتبر أفضل من التكميم وتحويل المسار، حيث إن المريض لا يحتاج بعدها لدعم كبير من الفيتامينات والأملاح، مثل ما هو حادث بالنسبة لهاتين العمليتين.
وحديثا هناك بعض الأبحاث التي تستخدم حزام المعدة كوسيلة معاونة مع بعض العمليات الأخرى مثل وضع "حزام معدة" مصاحب لعملية "التكميم" لتقوية الفاعلية.
أما لماذا قلت حالات حزام المعدة بالمقارنة بالتكميم وتحويل المسار، فيرجع ذلك لسببين رئيسيين:
- الأول أنها سببت الكثير من المضاعفات للمرضى، حتى إن كثيرا من الأبحاث تؤكد أن حوالى 50% ممن وضعوا حزام المعدة طلبوا إزالته خلال عشر سنوات، إما بسبب الارتجاع وصعوبة البلع، والسبب الثاني بسبب ضعف التأثير في فقدان الوزن، والتحكم في السمنة بالمقارنة بالعمليات الأحدث مثل التكميم.
ولعل من المناسب أيضا أن نذكر أن الكثير من المرضى يحتاج بعد رفع الحزام، نتيجة لفقدان فاعليته لإجراء جراحة أخرى من جراحات السمنة، والتي تكون عادة إما تكميماً أو تحويلاً للمسار، والتي تحتاج لخبرة، ومهارة جراحية أكثر كثيرا من الجراحة الأولى، وهي تركيب الحزام.
الخلاصة أن دور حزام المعدة - كعملية جراحية - في علاج السمنة يتقلص نتيجة لظهور عمليات أكثر فاعلية في السنوات الأخيرة، وبسبب كثرة المضاعفات التي حدثت بسببه
الرئيسية 
البوابة 
