علاج الكيماوي و السرطان

مقدمة

العلاج الكيماوي هو علاج باستخدام أدوية كيماوية تُعرف بالعقاقير المضادة للسرطان، تقوم بالقضاء على الخلايا السرطانية و تدميرها، و تأتي الميزة الرئيسية لهذا العلاج من مقدرته على معالجة الأورام المتنقلة و المنتشرة بينما يقتصر العلاج الإشعاعي أو الجراحة على معالجة الأورام المنحصرة بمواضع محددة، و تعود فعّاليته المميّزة إلى حقيقة أن الخلايا السرطانية بطريقة ما أكثر حساسية تجاه الكيماويات من الخلايا الطبيعية، و قد يتم استخدامه كعلاج منفرد لدى بعض الحالات، أو جزء من برنامج علاجي متكامل يتكون من عدة علاجات مشتركة، و يتم اتخاذ القرار باستخدام هذا العلاج بالموازنة ما بين فاعليته و آثاره الجانبية و مضاعفاته المستقبلية و بين خطورة السرطان، و بطبيعة الحال فمضاعفاته و آثاره مقبولة مقارنة بالمرض نفسه، إضافة إلى أن المردود العلاجي إيجابي بشكل كبير جدا.

و من التعابير الطبية المستخدمة في وصف العلاج الكيماوي تعبير العلاج المضاد للنمو الشاذ ( antineoplastic )، و تعبير المسممات الخلوية ( cytotoxic ) أي العقاقير القاتلة للخلايا، و قد يوصف أحيانا بالعلاج الجهازي (systemic ) أي انه يشمل كل البُنية الجسدية، حيث تنتقل العقاقير الكيماوية عبر الدورة الدموية إلى كل أعضاء و أنسجة الجسم، و تستطيع القضاء على الخلايا السرطانية حيثما تبلغ، و قد يتم استخدامه قبل إجراء الجراحات عند الأورام الصلبة تحضيرا لها و بُغية تسهيلها بحصره و تقليصه للورم، بما يُعرف بالعلاج الكيماوي المبدئي المساعد ( Neoadjuvant ) كما قد يُستخدم عقب انتهاء الجراحة و استئصال الورم بهدف القضاء على أية خلايا ورمية قد تكون متبقية، و للمساعدة في تجنب عودة النمو الورمي، بما يُعرف بالعلاج الكيماوي المضاف

( adjuvant )، و الذي قد يتم تلقيه أيضا دون العثور على أثر للخلايا السرطانية و لكن ثمة عوامل معينة قد تدفع للتكهن بإمكانية عودتها ( مثل انتقال ورم ثانوي إلى الغدد الليمفاوية ).

الجرعات و الخطط العلاجية

تكون الجرعات و الجدولة الزمنية لكل عقار كيماوي محددة بشكل نموذجي عند اغلب حالات الأورام، و اغلب الأطباء يتبعونها كعلاج موحد مع اختلافات هامشية، و بالمقابل قد يتبع الأطباء خطط علاجية مختلفة عند بعض الحالات، تتكون من عقـاقير مختلفة و بجدولة زمنية مختلفة لمعالجة أورام معينة بمراحل معينة، و بطبيعة الحال ثمة عوامل و اعتبارات يتم على ضوئها ترتيب الخـطة العلاجية و تحديد العقـاقير المستخدمة، و تشمل هذه العـوامل نوع الورم و درجته ( مـدى تماثل خلاياه مع الخلايا الطبيعية )، و تصنيف مرحلته ( أي مواضعه و مدى انتشاره )، و عمر المريض و حالته الصحية العامة، إضافة إلى المشاكل الصحية الجدّية المصاحبة مثل علل الكبد و الكليتين، و أنواع علاجات الأورام المتلقاة في السابق إن وجدت، و بالطبع يستعين الأطباء بالنشرات الطبية الدورية، التي تصف الخطط المتبعة و المردود العلاجي عند الحالات المشابهة.

الجرعات

يُعد هامش الاستخدام لمعظم الأدوية العادية غير مقيد، و خصوصا الأدوية التي يمكن تناولها دون وصفة طبية، بمعنى أن جرعات مختلفة منها قد تؤدي الغرض العلاجي بفاعلية و أمان، فمثلا قد تشير الملصقات بعلبة الأسبرين إلى إمكانية تناول قرصين يوميا للصداع المعتدل، بينما مجرد الاكتفاء بتناول قرص واحد قد يكون فعالا، بالمقابل يختلف الأمر تماماً عند التعاطي مع العقاقير الكيماوية، حيث يكون هامش الاستخدام الآمن و الفعال مقيد و محدد، فتناول مقـدار قليل جدا لن يكون فعالا في معالجة السرطـان، و تناول مقادير كبيرة قد يسبب تأثيرات جانبية خطرة، لذا يلزم دوما حساب الجرعات بكل دقة. و يُعد الملليجرام وحدة قياس الجرعات المعتادة و المعتمدة، و تحسب الجرعة عند كل مريض بطريقتين، إما بناءا على وزن الجسم أو بناءا على مساحته السطحية، فمثلا قد تبلغ الجرعة القياسية لعقار ما 10 ملليجرام لكل كيلوجرام أي 10 مج / كجم، بالتالي فالجرعة عند طفل يزن 30 كيلوجراما تبلغ 300 ملليجرام، أما المساحة السطحية للجسم ( body surface area BSA ) فيتم حسابها بالمتر المربع بناءا على وزن و طول الجسم، حيث تساوي الجذر التربيعي لحاصل ضرب الطول بالسنتمتر في الوزن بالكيلوجرام مقسوما على العدد 3600، فمثلا قد تبلغ الجرعة القياسية للعقار 300 ملليجرام لكل متر مربع، أي 300 مج / م2 ، بالتالي فالجرعة عند طفل يبلغ وزنه 30 كيلوجراما و طوله 125 سنتيمترا و مساحة جسمه السطحية 1.021 مترا مربعا ( أي تبلغ مترا مربعا واحدا تقريبا )، تكون 300 ملليجرام.
و من الطبيعي أن تختلف الجرعات بين الأطفال و البالغين، كما قد يتم تعديل الجرعات تبعا لعوامل و اعتبارات مختلفة، مثل ضعف الحالة الغذائية للمريض، و العقاقير المصاحبة التي يتم تناولها، و مدى استخدام العلاج الإشعاعي أثناء دورة العلاج الكيماوي، إضافة إلى تعدادات الدم و تغيراتها، و المشاكل الصحية الأخرى و خصوصا بالكبد و الكليتين.

الخطط العلاجية

يتم تلقي العلاج الكيماوي عادة في حلقات متكررة، دورة علاجية ( ليوم أو لعدة أيام ) ثم دورة نقاهة ( عدة أيام أو أسابيع ) و هكذا لحين انتهاء البرنامج العلاجي، و بصفة عامة يتم استخدامه خلال فترات زمنية متطاولة لتخفيض كمّ الخلايا السرطانية بالتدريج، إلى الحدّ الذي يتمكن فيه نظام المناعة بالجسم من السيطرة على أي نمو ورمي، إضافة إلى أن الفسحة الزمنية ما بين الجرعات توضع لتحقيق أكبر تأثير على الخلايا السرطانية و بنفس الوقت إعطاء فترة كافية للسماح للخلايا العادية كي تتعافى، و في اغلب الأحوال يتلقى المرضى الجرعات كل ثلاث إلى أربعة أسابيع خلال فترة تمتد من أربعة إلى اثني عشر شهرا أو أكثر عند بعض أنواع الأورام، خصوصا أورام الدم التي قد تمتد دوراتها العلاجية التي تستهدف الوقاية إلى فترة سنتين أو أكثر، و ذلك حسب البرنامج العلاجي المتبع عند كل حالة.
و نظراً لما لأنواع العقاقير الكيماوية من تأثيرات بدرجات متفاوتة على الخلايا و الأعضاء الطبيعية العادية السليمة، ( الأمر الذي يؤدي إلى نشوء التأثيرات و المضاعفات الجانبية المصاحبة )، يتم عادة إجراء مختلف التحاليل المخبرية قبل البدء بالدورات العلاجية، مثل تعداد الدم الكامل و تحاليل وظائف الكلى و الكبد، إضافة إلى إجراء تقييم دوري لتأثيرات العقاقير المتلقاة على بعض الأعضاء الحيوية، و قد يستلزم ظهور أية معطيات غير عادية من خلال هذه الفحوصات و التحاليل إلى تعديل الجرعات، أو تغيير بعض الأدوية أو تأخير العلاجات، إضافة إلى استباق بعض الأعراض الجانبية، بإتخاذ بعض التدابير مثل زيادة معدلات التروية بالجسم، و معادلة بعض المركبات، أو تناول أدوية مانعة لهذه الأعراض، أو عقاقير مساندة لبعض الأعضاء الحيوية لوقايتها.

و يتم عادة إتباع عدة خطط علاجية للاستفادة القصوى من التأثيرات السُمية للعقاقير الكيماوية على الأورام، و يتم غالبا تكوين الخطة العلاجية من عدة عقاقير، تختلف في طريقة عملها و تأثيرها على الخلايا الورمية، كما تختلف تأثيراتها الجانبية المعتادة، و ذلك بُغية تحقيق اكبر تأثير على هذه الخلايا بأقل ما يمكن من المفعول الجانبي، و من هذه الناحية يتم اختيار التركيبة العلاجية حسب التأثيرات الجانبية المتوقعة و لتجنب الحاد منها، فمثلا يمكن إعطاء العقار المعروف بإمكانية التأثير على الكِلى، مع عقار معروف بإمكانية التأثير بالقلب، بدلاً من إعطاء عقارين معاً لهما إمكانية التسبب بتأثيرات على الكِلى.

و بالنظر لما للخلايا السرطانية من خواص حيوية و تكوينات عضوية شاذة فاستخدام عدة عقاقير معا يستهدف استبعاد مقاومتها الممكنة لعقار واحد، و التدخل في المراحل الأولية من أطوار نموها قد يمنعها من تطوير المقاومة للعقاقير الكيماوية التي تمت ملاحظتها في الأورام المتضخمة أو الانتقالية المنبثة.

و من ناحية أخرى، تأتي ضـرورة استخدام توليفة من عـدة عقاقير في آن واحد لتؤثر على الخلايا السرطانية في مختلف مـراحل و أطوار نموها، و التي لا تمر بها جميع هذه الخلايا في وقت واحد، و حيث أن تأثير كل عقار يقتصر على مرحلة معينة فحسب، فاستخدام توليفة سيضمن التأثير المطلوب و تقويض كل أطوار النمو في نفس التوقيت.

و بهذا الصدد تجدر الإشارة إلى أن لبعض خلايا سرطان ابيضاض الدم تغيرات بالمورثات تجعلها مقاومة للعلاج الكيماوي بصفة خاصة، و تظهر هذه التغيرات بمورث يُعرف بمورث المقاومة الدوائية المضاعفة ( multiple drug resistance MDR ) الأمر الذي يسمح للخلايا اللوكيمية بالطرد السريع لبعض العقاقير الكيماوية من داخل الخلية إلى خارجها، مما يمنع من تجمع الدواء داخل الخلايا بالكمّ اللازم للقضاء عليها، و هذا المورث مهم على وجه الخصوص في معالجة اللوكيميا النخاعية الحادة، التي و لهذا السبب تستدعي معالجتها استخدام جرعات عالية من العلاج الكيماوي خلال فترة قصيرة، بينما تتم معالجة نظيرتها اللوكيميا الليمفاوية الحادة بجرعات مخفضة خلال فترة زمنية أطول.

مفعول العقاقير الكيماوية

تعمل معظم الأدوية الكيماوية لتدمر الخلايا السرطانية بالتأثير على حمضها الريبونووي ( DNA ) بعرقلته و تعطيله أو تفتيته و بالتالي إعاقة تسلسل دورة حياة الخلية في مراحلها المختلفة، مثل أطوار التكون و الانقسام و التكاثر و النمو، سواء بالتداخل مع عملية تركيبه أو أعاقة وظائفه أو التأثير على كيميائية الخلية، إضافة إلى تعطيل و تقويض عمليات بناء البروتينات النووية داخل الخلايا، و يختلف كل عقار في طريقة عمله و المرحلة التي يتدخل و يؤثر فيها على دورة حياة الخلية.

اقتباس :: و تشمل الفئات الرئيسية من العقاقير الكيماوية :

عناصر الألكلة ( alkylating agents )، و العقاقير كابحة الأيض ( anti****bolites )، و المركبات المشتقة من قلوانيات نباتية ( plant alkaloids )، و المضادات الحيوية ضدية الأورام ( antitumor antibiotic )، إضافة إلى فئات أخرى متنوعة مضادة لنمو الأورام تعمل بطرق غير مباشرة، مثل الهرمونات الستيرويدية و الإنزيمات المُعرقلة لإنتاج البروتينات و مضادات الأجسام الغريبة التي تدعم الجهاز المناعي.
عناصر الألكـلة ( alkylating agents )
تتداخل مع عمليات انقسام الخلية و تقوم بتفتيت هيكلة الحمض النووي في كل مراحل دورة حياة الخلية، أكثر أنواعها تداولاً هو عقار السيكلوفسفامايد ( Cyclophosphamide ).
مانعات الأيـض ( anti****bolites )
و هي تقوم بإعاقة و تعطيل نمو الخلية بالتدخل في بعض النشاطات الحيوية و عمليات الأيض خصوصا عمليات تكوين الحمض النووي و تحولاته، أنواعها الأكثر تداولا هي العقاقير ميركابتوبيورين ( 6-mercaptopurine )، و السايتارابين ( Cytarabine )، و فلوراويوراسيل ( 5-fluorouracil 5FU ).
المضـادات الحيـوية ضديّة الأورام
و بصفة عامة تقوم بالاندماج في الحمض النووي مجمدة بذلك تحولات حمض ريبونوكليك الذي يتحكم في تصنيع البروتينات النووية، مما يؤدي إلى موت الخلايا، من أنواعها : عقار دوكسوروبيسين ( doxorubicin / Adriamycin )، و عقار الميتومايسين
( mitomycin-C ) و بليومايسين ( bleomycin ).
القلوانيات النباتية ( Plant ( vinca ) alkaloids )
و المستخرجة من نبتة الفنكة أو العناقية، و هي تقوم خصوصا بمنع الخلايا من الانقسام و التكاثر خلال عمليات الانقسام الخلوي، من أنواعها : عقار فينكريستين ( Vincristine ) و فينبلاستين ( vinblastine ).
كابحـات الإنزيمات المُـرمّمة للحـمض النووي ( DNA-repair enzyme inhibitors )
و هي تقوم بتفتيت البروتينات المسؤولة عن إصلاح الحمـض النووي بالخلايا السرطانية، و عمليات تصحيح الحمـض النووي و إصلاح أنساقه هي من العمليات الحيوية الهامة بالخلايا، و بمنعها تصبح الخلايا السرطانية أكثر عرضة للتقويض و التضرر و تفقد المقدرة على النمو، من أنواع هذه الكابحات : عقار ايتوبوسايد ( etoposide ) و توبوتيكان ( topotecan ).