أدوية السكري

اقتباس :

يحدث الداء السكري بسبب نقص الأنسولين أو مقاومة لتأثيره، ويشخص سريرياً بقياس تركيز غلوكوز الدم الصيامي أو العشوائي (وأحياناً بواسطة اختبار تحمل الغلوكوز). يوجد نمطان رئيسيان للداء السكري (والعديد من الأنواع الفرعية غير مذكورة في معرض الحديث):
- الداء السكري من النمط الأول: يسمى أيضاً الداء السكري المعتمد على الأنسولين insulin-dependent diabetes mellitusم(IDDM) وهو يعزى إلى نقص الأنسولين الذي يتبع التخريب المناعي الذاتي لخلايا المعثكلية، ويحتاج مرضى هذا النمط إلى استخدام الأنسولين.
- الداء السكري من النمط الثاني: يسمى أيضاً الداء السكري غير المعتمد على الأنسولين non-insulin-dependent diabetes mellitusم(NIDDM) ويعزى إلى نقص إفراز الأنسولين أو إلى المقاومة المحيطية لتأثير الأنسولين، وعلى الرغم من إمكانية ضبط الحالة باتباع الحمية فقط إلا أن إعطاء الأنسولين أو خافضات سكر الدم الفموية يكون ضرورياً للمحافظة على ضبط جيد.
يجب أن تهدف معالجة الداء السكري إلى تخفيف الأعراض وإنقاص خطر حدوث الاختلاطات على المدى الطويل إلى الحد الأدنى من خلال ضبط الحالة بصورة ملائمة، ويجب على الطبيب المعالج أن يتقصى وجود عوامل خطورة أخرى للأمراض القلبية الوعائية (التدخين، وارتفاع الضغط، والبدانة، وفرط شحوم الدم).


الوقاية من اختلاطات الداء السكري:
ينقص الضبط الأمثل للداء السكري على المدى الطويل من خطر الاختلاطات التي تطال الأوعية الدقيقة (بما فيها اعتلال الشبكية أو تطور البيلة الألبومينية) واعتلال الأعصاب، مع ذلك يمكن حدوث تدهور مؤقت في اعتلال الشبكية السكري المثبت عند تسوية تركيز غلوكوز الدم.
يقدم قياس الخضاب الغليكوزيلاتي الكلي glycosylated hemoglobinم(HBA1) أو جزء معين منه (HbA1c) مؤشراً جيداً لضبط غلوكوز الدم لفترة طويلة، ويبلغ مستوى (HbA1c) المثالي حوالي 7، غير أن هذه السوية لا يمكن تحقيقها دائماً، وقد يؤدي الوصول إلى هذه السوية إلى ازدياد خطر حدوث هبوط حاد في سكر الدم لدى المرضى المعتمدين على الأنسولين.
إن الضبط الجيد لضغط الدم لدى مرضى السكري من النمط الثاني المصابين بارتفاع الضغط الشرياني يقلل من نسبة الوفيات بشكل كبير ويحمي وظيفة الرؤية من خلال إنقاص خطر اعتلال البقعة في الشبكية والتخثير الضوئي الشبكي.


1 - الأنسولينات insulins:
يقوم الأنسولين بدور رئيسي في تنظيم استقلاب السكريات والدسم والبروتينات، وهو هرمون عديد الببتيد ذو بنية معقدة. 
هناك اختلافات في تتالي الحموض الأمينية في بنى كل من الأنسولين الحيواني والأنسولين البشري ومضاهئات الأنسولين البشري.
يمكن استخلاص الأنسولين من معثكلة الخنزير وتنقيته بواسطة عملية التبلور crystallization، ويمكن أن يستخلص من معثكلة البقر غير أن الأنسولين البقري نادراً ما يستخدم في الوقت الراهن، كما يمكن صنع متوالية الأنسولين البشري بطريقة نصف صنعية بواسطة التعديل الأنزيمي للأنسولين الخنزيري أو بالاصطناع الحيوي بواسطة تقنية الدنا المأشوب باستخدام الجراثيم أو الخمائر، ويكون الأنسولين الخنزيري أكثر أنواع الأنسولين قرباً من الناحية البنيوية للأنسولين البشري إذ يختلف عنه بحمض أميني واحد فقط.
تعد جميع مستحضرات الأنسولين مستمنعة immunogenic بدرجات متفاوتة، ولكن المقاومة المناعية لتأثير الأنسولين ليست شائعة، ويفترض من الناحية النظرية أن تكون مستحضرات الأنسولين البشري أقل استمناعاً إلا أن التجارب لم تظهر وجود ميزة حقيقية لهذه المستحضرات.
يتخرب الأنسولين بواسطة أنزيمات الجهاز الهضمي لذلك يجب إعطاؤه عن طريق الحقن، ويعد الحقن تحت الجلد الطريق الأمثل في معظم الحالات، إذ تكون المشاكل الناتجة عن حقن الأنسولين تحت الجلد قليلة، وتكون ردود الفعل التحسسية الموضعية نادرة الحدوث، وحتى مشكلة الضخامة الشحمية fat hypertrophy يمكن تخفيفها إلى الحد الأدنى بتدليك موضع الحقن بشكل دائري. يجري الحقن عادةً في أعلى الذراع أو الفخذ أو الإلية أو في البطن، وتجدر الإشارة إلى أن امتصاص الأنسولين من الطرف الذي حقن فيه قد يزداد إذا تعرض هذا الطرف إلى تمارين مجهدة بعد الحقن.
يعد الأنسولين ضرورياً لجميع المرضى المصابين بالحماض الكيتوني والهجمة السريعة للأعراض، والذين يعانون من خسارة وزن وضعف عام وأحياناً قياء يترافق غالباً مع بيلة كيتونية، وهو ضروري أيضاً لجميع الأطفال المصابين بالداء السكري تقريباً، ومرضى الداء السكري من النمط الثاني عند فشل الوسائل الأخرى في تحقيق ضبط جيد للحالة، كما يستخدم الأنسولين بشكل مؤقت في حال وجود مرض مزامن أو في الفترة المحيطة بالجراحة.
يجب أن تعالج النساء الحوامل المصابات بالداء السكري من النمط الثاني بالأنسولين في حال فشل الحمية بمفردها في ضبط الحالة، ويمكن معالجة أغلب المرضى البدينين باتباع الحمية أو باستخدام الأدوية الفموية الخافضة لسكر الدم إذا فشلت الحمية بمفردها في ضبط الحالة بصورة كافية.


• مستحضرات الأنسولين:
هناك 3 أنماط رئيسية من مستحضرات الأنسولين:
- المستحضرات قصيرة مدة التأثير والتي تملك بداية تأثير سريعة نسبياً: الأنسولين المنحل (الأنسولين لسيبرو insulin lispro، الأنسولين أسبارت insulin aspart).
- المستحضرات متوسطة مدة التأثير: مثل الأنسولين إيزوفان isophane insulin، ومعلق الأنسولين والزنك.
- المستحضرات ذات بداية التأثير البطيئة ومدة التأثير الطويلة: مثل معلق الأنسولين والزنك المبلور. 
تتفاوت مدة تأثير نمط معين من الأنسولين بشكل كبير من مريض لآخر، ويجب أن تقيم هذه المدة بشكل فردي، وقد تزداد الحاجة إلى الأنسولين عند الإصابة بالإنتانات، في حالات الشدة stress، والرضح الجراحي أو العرضي، والبلوغ، وخلال الثلث الثاني والثالث من الحمل، وتنقص الحاجة إلى الأنسولين لدى مرضى القصور الكلوي أو الكبدي ولدى المصابين باضطراب في الغدد الصم (داء أديسون، القصور النخامي) أو بأمراض بطنية، أما في الحمل فيجب تقييم المتطلبات من الأنسولين من قبل الطبيب المختص.


1ـ الأنسولينات قصيرة مدة التأثير short-acting Insulins:
الأنسولين المنحل soluble insulin: يعد شكلاً للأنسولين قصير مدة التأثير، يحقن في أنظمة المعالجة الصيانية عادة قبل الوجبات بـ15-30 دقيقة، وهو الشكل الوحيد الملائم من الأنسولين الذي يستخدم في الحالات الإسعافية لداء السكري وفي وقت الجراحة، ويمكن إعطاؤه وريدياً أو عضلياً أو بالحقن تحت الجلد ويتمتع الطريق الأخير ببداية تأثير سريعة (بعد 30-60 دقيقة) ويصل التأثير إلى قمته بعد 2-4 ساعات وتصل فترة تأثيره حتى 8 ساعات، وتكون المستحضرات ذات المتوالية البشرية ذات بداية تأثير أسرع وفترة تأثير كلية أقصر. عندما يحقن الأنسولين المنحل وريدياً يكون عمره النصفي قصيراً جداً ويبلغ حوالي 5 دقائق فقط ويختفي تأثيره خلال 30 دقيقة.
تملك مضاهئات الأنسولين الحديثة مثل الأنسولين ليسبرو insulin lispro والأنسولين أسبارت insulin aspart بداية تأثير أسرع ومدة تأثير أقصر من الأنسولين المنحل ويكون بالنتيجة تركيز سكر الدم الصيامي وقبل الوجبات أعلى قليلاً وتركيزه بعد الوجبات أخفض قليلاً مقارنةً مع تركيزه لدى استخدام الأنسولين المنحل، ويكون تواتر حدوث نقص سكر الدم أخفض بقليل. قد يكون الحقن تحت الجلد لهذه المضاهئات ملائماً للأشخاص الذين يرغبون بإجراء الحقن قبل الوجبة أو (عند الضرورة) بعد الوجبة بفترة قصيرة، كما أنها قد تساعد الأشخاص المعرضين لحدوث نقص في سكر الدم سابق لوجبة الغداء والأشخاص الذين يأكلون في وقت متأخر من الليل والمعرضين لحدوث نقص ليلي مبكر في سكر دم. يمكن استخدام هذه المضاهئات بالتسريب الوريدي.


2ـ الأنسولينات متوسطة وطويلة مدة التأثير intermediate and long acting insulins:
يبدأ تأثير هذه الأنسولينات عند إعطائها بالحقن تحت الجلد بعد حوالي 1ـ2 ساعة، وتبلغ تأثيرها الأعظمي بعد 4ـ12 ساعة ويستمر تأثيرها 16ـ35 ساعة، يعطى بعضها مرتين/يوم بالمشاركة مع الأنسولين قصير مدة التأثير (الأنسولين المنحل)، ويعطى بعضها الآخر مرة واحدة/يوم خاصةً لدى المرضى المسنين.
يمكن مزج هذه الأنسولينات مع الأنسولين المنحل في نفس المحقنة ويبقى كل من المكونين محافظاً على خصائصه رغم إمكانية تخفيف التأثير البدئي للأنسولين المنحل (خاصة عند المزج مع أنسولين الزنك والبروتامين protamine zinc insulin).
الأنسولين إيزوفان isophane insulin: وهو معلق للأنسولين مع البروتامين (يملك البروتامين أهمية خاصة للبدء بأنظمة الأنسولين المؤلفة من جرعتين/يوم). يمزج الأنسولين إيزوفان مع الأنسولين المنحل عادةً لدى الاستخدام وقد تكون المستحضرات الممزوجة مسبقاً مناسبة مثل الأنسولين إيزوفان ثنائي الطور biphasic isophane insulin أو الأنسولين ليسبرو ثنائي الطور biphasic insulin lispro.
أنسولين معلق الزنك المبلور insulin zinc suspension crystalline: وهو ذو مدة تأثير أطول، وقد يستخدم بشكل مستقل أو بشكل أنسولين معلق الزنك (30 عديم التبلور، 70 متبلور).
أنسولين الزنك والبروتامين protamine zinc insulin: يعطى عادةً مرة واحدة في اليوم مع الأنسولين قصير مدة التأثير (الأنسولين المنحل) وقد يتراجع تأثيره بالارتباط مع الأنسولين المنحل عندما يخلط بنفس المحقنة وهو نادر الاستخدام حالياً.


• معالجة الداء السكري باستخدام الأنسولين:
تهدف المعالجة إلى تحقيق أفضل ضبط ممكن لتركيز الغلوكوز في الدم لإنقاص خطر ظهور الاختلاطات، ويستلزم ذلك تعاوناً وثيقاً بين المريض والطبيب. قد يتطلب هذا الهدف استخدام مزائج من مستحضرات الأنسولين، ويجب أن يتم اختيار المشاركات الملائمة بشكل فردي لكل مريض: ففي الهجمة الحادة للداء السكري يجب بدء المعالجة بإعطاء الأنسولين المنحل 3 مرات/يوم وإعطاء الأنسولين متوسط التأثير عند النوم، أما في الحالات الأقل حدةً تبدأ المعالجة عادةً باستعمال مزيج من الأنسولينات ذات التأثير القصير والمتوسط المحضرة مسبقاً (يستخدم غالباً مزيج 30 أنسولين منحل و70 أنسولين إيزوفان isophane insulin) ويعطى هذا المزيج مرتين/يوم، وتعد جرعة 8 وحدات مرتين/يوم جرعة بدئية ملائمة لمعظم المرضى القادرين على التجول، ويمكن زيادة نسبة المكون المنحل ذي التأثير القصير لدى المرضى المصابين بارتفاع مفرط في سكر الدم بعد الوجبات.
يتم تعديل جرعة الأنسولين بشكل فردي لكل مريض، ويجب مراعاة التدرج في زيادة الجرعة وتوخي الحذر لتجنب المشاكل الناجمة عن انخفاض سكر الدم.


2ـ خافضات سكر الدم الفموية:
تستخدم خافضات سكر الدم الفموية لمعالجة الداء السكري من النمط الثاني (غير المعتمد على الأنسولين)، ويجب ألا توصف هذه الأدوية إلا إذا تبينت عدم استجابة المرضى بشكل كافٍ للحمية محددة المحتوى من الكربوهيدرات والمركبات الغنية بالطاقة، وزيادة النشاط الفيزيائي لمدة 3 أشهر على الأقل، ويجب استخدام هذه الأدوية لدعم تأثير الحمية والتمارين وليس كبديل عنها، وعند فشل الحمية واستخدام خافضات سكر الدم الفموية في ضبط الحالة بصورة كافية قد يضاف الأنسولين لنظام المعالجة أو يستخدم كبديل عنها، لكن قد تحدث خسارة في الوزن وانخفاض في سكر الدم كاختلاطات للمعالجة بالأنسولين.

مركبات السلفونيل يوريا suphonylureas:
تقوم أدوية هذه الزمرة بزيادة إفراز الأنسولين من المعثكلة ويتطلب ذلك وجود بعض الخلايا المحتفظة بفعاليتها. يمكن لهذه المركبات أن تسبب نقصاً في سكر الدم إلا أن هذا غير شائع ويدل عادةً على تناول جرعة زائدة من الدواء، وقد يستمر هبوط سكر الدم الناتج عن تناول السلفونيل يوريا لعدة ساعات ويجب أن تتم معالجته دائماً في المشفى.
يعتمد اختيار مركب السلفونيل يوريا على آثاره الجانبية، ومدة تأثيره، وعمر المريض، وحالة الوظيفة الكلوية لديه، وبشكل عام يجب اختيار أقل جرعة ممكنة من الدواء تؤمن ضبطاً كافياً لسكر الدم.
يترافق استعمال مركبات السلفونيل يوريا ذات التأثير المديد مثل الغليبنكلاميد glibenclamide بخطر أكبر لحدوث هبوط في سكر الدم لذا يجب تجنب استخدامها لدى المرضى المسنين وإعطاء البدائل ذات التأثير الأقصر مثل الغليكلازيد gliclazide.
قد تسبب مركبات السلفونيل يوريا زيادة في الوزن، ويجب وصفها فقط عندما يكون ضبط الحالة ضعيفاً وعند استمرار الأعراض على الرغم من محاولات الضبط بالحمية (يعد الميتفورمين metformine الخيار الدوائي لدى المرضى البدينين).
يجب توخي الحذر لدى استخدام مركبات السلفونيل يوريا لدى المسنين والمصابين بقصور كبدي وكلوي خفيف إلى متوسط بسبب خطر حدوث نقص سكر الدم.
يمكن استخدام الغليكلازيد في حالات القصور الكلوي لأنه يستقلب بشكل رئيسي في الكبد، ولكن يجب إجراء مراقبة دقيقة لتركيز سكر الدم.
يجب تجنب إعطاء مركبات السلفونيل يوريا إذا أمكن في القصور الكلوي والكبدي الشديدين والبرفيرية، والحماض الكيتوني، وخلال الإرضاع، ويجب أن تستبدل بالأنسولين خلال الحمل وبشكل مؤقت خلال أي مرض داغل (مثل احتشاء القلب، الغيبوبة، الإنتان، والرضح)، كما يجب إيقاف تناول خافضات سكر الدم الفموية صباح اليوم المقرر للعمل الجراحي، وغالباً ما يلجأ إلى استخدام الأنسولين بسبب حدوث فرط سكر الدم في هذه الظروف.


المركبات ثنائية الغوانيدين biguanides:
يتمتع الميتفورمين metformine بنمط تأثير مختلف عن نمط تأثير مركبات السلفونيل يوريا ولا يمكن استبداله بتلك الأدوية كما لا يمكن استبدالها به، وهو يعمل من خلال إنقاص استحداث الغلوكوز وزيادة استهلاكه المحيطي، ويشترط ذلك وجود الأنسولين داخلي المنشأ أي وجود بعض الخلايا المحتفظة بفعاليتها.
يعد الميتفورمين الخيار العلاجي الأول لمعالجة المرضى البدينين الذين لم تنجح لديهم الحمية المكثفة في ضبط المرض، ويستخدم أيضاً عند الفشل في تحقيق ضبط جيد للحالة باستخدام مركبات السلفونيل يوريا. عندما تفشل مشاركة الحمية المكثفة مع الميتفورمين في ضبط المرض يمكن اعتماد أي من الخيارات التالية:
- المشاركة مع الآكاربوز acarbose: فقد تضيف هذه المشاركة بعض التأثير الإيجابي (وإن كان ضئيلاً)، إلا أن تطبل البطن الناتج عن الآكاربوز قد يزعج المريض.
- المشاركة مع الأنسولين: لكن قد يحدث ذلك زيادة الوزن وانخفاض سكر الدم.
- المشاركة مع مركبات السلفونيل يوريا: غير أن التقارير الواردة حول زيادة الخطر من هذه المشاركة لم تثبت حتى الآن.
غالباً ما يُلجأ إلى استخدام الأنسولين في الحالات الإسعافية الطبية والجراحية، لذا يجب إيقاف المعالجة بالميتفورمين صباح اليوم المقرر للعمل الجراحي وإعطاء الأنسولين إذا اقتضت الحاجة.
لا يوجد خطر لحدوث انخفاض في سكر الدم خلال المعالجة بالميتفورمين، كما أن حوادث الزيادة في الوزن وانخفاض التركيز البلاسمي للأنسولين تكون قليلة، ولا يبدي تأثيراً خافضاً لسكر الدم لدى الأشخاص غير السكريين ما لم يقدّم بجرعة زائدة.
قد يحرِّض الميتفورمين حدوث حماض لبني، ويحدث ذلك بنسبة أكبر لدى المرضى الذين يعانون من قصور كلوي، لذا يوصى بتجنب استخدام الميتفورمين حتى في الحالات الخفيفة من القصور الكلوي، وتجنب استخدامه (أو إيقافه) في حالات أخرى قد تؤهب لحدوث الحماض اللبني مثل التجفاف الشديد، والإنتانات، والصدمة، والقصور القلبي، والقصور التنفسي، والإصابة الحديثة باحتشاء العضلة القلبية، والأمراض الوعائية المحيطية الشديدة، والقصور الكبدي، والإدمان على الكحول، واستخدام أوساط عاكسة لأشعة X (لا يستأنف استخدام الميتفورمين ما لم تعد الوظيفة الكلوية إلى حالتها الطبيعية)، وفي حالات الحمل والإرضاع.


أدوية أخرى مضادة للسكري:
الآكاربوز acarbose: يثبط أنزيمات -glucosidase المعوية، ويؤخر هضم وامتصاص النشا والسكاروز، ويملك مفعولاً خفيفاً (لكنه ملحوظ) في خفض الغلوكوز في الدم، ويستخدم إما بمفرده أو كدواء مساعد للميتفورمين أو مركبات السلفونيل يوريا عندما تكون المعالجة بأيٍّ من هذه المركبات غير كافية.
يمكن للآكاربوز أن ينقص فرط سكر الدم الحاصل بعد الوجبات لدى مرضى السكري من النمط الأول (المعتمد على الأنسولين) ولكنه لم يستخدم كثيراً لهذا الغرض، كما أن تطبل البطن الناتج عنه قد يحول دون استخدامه من قبل بعض المرضى رغم تناقص هذا التأثير مع الزمن.

صمغ الغوار guar gum: يقوم صمغ الغوار إذا أخذ بكميات كافية بخفض تراكيز الغلوكوز في الدم بعد الأكل لدى مرضى الداء السكري، وقد يعود ذلك إلى دوره في تأخير امتصاص الكربوهيدرات. يستخدم الدواء أيضاً لتخفيف أعراض متلازمة الإغراق dumping syndrome التي تحدث بعد قطع المعدة (راجع نشرة الدواء في قسم مضادات الإسهال).


مراقبة سكر الدم:
تتفاوت تراكيز الغلوكوز في الدم خلال اليوم بشكل كبير، وبما أن الوصول إلى المستوى الطبيعي لا يمكن تحقيقه دون التسبب بهبوط مؤذٍ في سكر الدم فإنه من المفضل أن تتم المحافظة على مستوى السكر ضمن مجال يتراوح بين 4ـ10 ملمول/لتر معظم الوقت، ويمكن قبول تراكيز أعلى من هذه القيم لفترات وجيزة في بعض الحالات، ويجب توخي الحذر لمنع هبوط تركيز غلوكوز الدم إلى ما دون 4 ملمول/لتر.
ينصح المرضى بتقصي أعلى وأدنى سويات دموية للغلوكوز لديهم وتعديل جرعة الأنسولين الخاصة بهم مرة أو مرتين فقط في الأسبوع، وبشكل عام يجب تحقيق تراكيز من HbA1c بحدود 7 أو أقل (المجال الطبيعي 4ـ6) أو تركيز HbA1 أقل من 8.8 (المجال الطبيعي 5ـ7.5) مع أن ذلك قد لا يكون ممكناً في بعض الأحيان دون التسبب بحدوث هبوط في سكر الدم.
يمكن أيضاً إجراء اختبار الفركتوزامين لتقييم ضبط الداء السكري، وتعد هذه الطريقة أبسط وأقل كلفةً إلا أن قياس HbA1c يكون عادةً أكثر موثوقية.
يجب أن يكون الوارد من الطاقة والكربوهيدرات البسيطة والمعقدة كافياً للسماح بنمو وتطور طبيعي دون حدوث السمنة، وأن يكون المتناول من الكربوهيدرات منظماً وموزعاً خلال النهار،.ويمكن التوصل إلى ضبط جيد لغلوكوز الدم بإزاحة حصص من الكربوهيدرات من وجبة إلى أخرى دون تغيير الوارد الكلي منها.


نقص سكر الدم hypoglycaemia:
يشكل نقص سكر الدم إحدى المشاكل الهامة التي يحتمل حدوثها لدى جميع المرضى الذين يتناولون الأنسولين، ومن هنا كان من الضروري إعطاء توجيهات مشددة إلى المرضى لتجنب الوقوع في هذه المشكلة.
يعد غياب الإنذار بهبوط سكر الدم أمراً شائعاً لدى المرضى المعالجين بالأنسولين، ويشكل ذلك خطراً حقيقياً وخاصةً بالنسبة للسائقين والأشخاص العاملين بمهن خطرة، فقد يؤدي الضبط الشديد للداء السكري إلى خفض سوية سكر الدم التي تظهر عندها أعراض النقص، كما يؤدي الهبوط المتكرر لسكر الدم إلى إنقاص الأعراض التي تنذر المريض بحدوثه، ويمكن لاستخدام حاصرات أيضاً أن تقلل من إنذار هبوط سكر الدم (وأن تؤخر العودة إلى الحالة الطبيعية أيضاً)، وللمحافظة على علامات الإنذار يجب إنقاص نوبات هبوط سكر الدم إلى الحد الأدنى من خلال إجراء تعديل ملائم لنوع الأنسولين وجرعته وعدد مرات تناوله بالإضافة إلى تحديد حجم الوجبات الرئيسية والخفيفة وأوقات تناولها، وقد سجلت بعض الحالات التي غاب فيها إنذار هبوط سكر الدم بعد التحول للمعالجة بالأنسولين البشري، ويجب في هذه الحالة العودة إلى المعالجة بالأنسولين الحيواني.
يجب إرشاد المريض إلى كيفية تفادي حدوث نقص سكر الدم، وتوخي الحذر لدى اختيار مستحضر الأنسولين وتحديد مصدره (حيوانياً كان أم بشرياً).


معالجة هبوط سكر الدم:
يشكل هبوط غلوكوز الدم المسبب لفقدان الوعي حالة إسعافية تتطلب تدبيراً فورياً. 
تعطى بدئياً جرعة فموية من الغلوكوز قدرها 10ـ20 غ إما بشكل سائل أو حثيرات أو قطع من السكر، يمكن أن يكرر ذلك كل 10ـ15 دقيقة عند الضرورة.
يمكن استخدام الغلوكاغون glucagon ـ وهو هرمون عديد الببتيد تنتجه خلايا في جزيرات لانغرهانس ـ عند انخفاض سكر الدم الحاد المحرض بالأنسولين ولكنه غير مناسب لتدبير الانخفاض المزمن في سكر الدم. يقوم هذا الهرمون بفعله من خلال زيادة تركيز غلوكوز البلاسما بتحريك الغليكوجين المختزن في الكبد. يمكن حقن الغلوكاغون بأي طريق (عضلي، تحت الجلد، أو وريدي) بجرعة 1 ملغ (1 وحدة) عندما يكون من الصعب أو غير الممكن إعطاء الغلوكوز بالطريق الوريدي، ويستعمل في الحالات الإسعافية من نقص سكر الدم، وإذا لم يكن فعالاً خلال 10 دقائق من إعطائه يجب عندها إعطاء الغلوكوز بالطريق الوريدي.
يمكن اللجوء إلى تسريب 50 مل من محلول الغلوكوز 20 وريدياً في وريد كبير وعبر إبرة واسعة القطر، ويجب توخي الحذر باعتبار أن هذا التركيز مخرش جداً خاصةً إذا تسرب المحلول خارج الأوعية. كما يمكن إعطاء 25 مل من محلول الغلوكوز 50 كإجراء بديل، إلا أن هذه التراكيز الأعلى تكون أكثر تخريشاً، كما أن لزوجة المحلول تزيد من صعوبة إعطائه. يمكن تسريب محلول الغلوكوز 10 لكن ذلك يتطلب استخدام حجوم أكبر.
يجب مراقبة المريض بشكل دقيق في حالات فرط جرعة الأنسولين مديد التأثير، إذ قد تتطلب هذه الحالات إعطاء كمية إضافية من الغلوكوز، وإذا كان انخفاض سكر الدم ناتجاً عن إعطاء خافضات سكر الدم الفموية يجب نقل المريض إلى المشفى لأن تأثيرات هذه الأدوية قد تستمر لعد ساعات.


الداء السكري والجراحة:
عندما يتطلب العمل الجراحي لمريض السكري من النمط الأول تسريب الأنسولين وريدياً لمدة 12 ساعة أو أكثر يكون من المناسب تطبيق النظام التالي:
- تعطى حقنة من الأنسولين الذي اعتاد المريض على أخذه في الليلة السابقة للعمل الجراحي.
- يبدأ التسريب الوريدي للغلوكوز 5 أو 10 والحاوي على كلور البوتاسيوم 10 ملمول/لتر وذلك في وقت مبكر من يوم العمل الجراحي (بشرط ألا يكون المريض مصاباً بفرط بوتاسيوم الدم) ويجب التسريب بمعدل ثابت يناسب حاجة المريض من السوائل (عادةً 125 مل/ساعة). يحضر محلول الأنسولين المنحل 1 وحدة/مل في كلور الصوديوم 0.9 ويسرب وريدياً باستخدام مضخة حقن syringe pump متصلة بالتسريب الوريدي.
- تضبط سرعة تسريب الأنسولين عادةً حسب ما يلي:
• إذا كان عيار سكر الدم أقل من 4 ملمول/لتر يعطى 0.5 وحدة/ساعة.
• إذا كان عيار سكر الدم 4ـ15 ملمول/لتر يعطى 2 وحدة/ساعة.
• إذا كان عيار سكر الدم 15ـ20 ملمول/لتر يعطى 4 وحدات/ساعة.
• إذا كان عيار سكر الدم أعلى من 20 ملمول/لتر يعاد النظر في المعالجة.
قد يحتاج المريض في الحالات المقاومة (مثل حالات الصدمة أو المرض الحاد أو المرضى الذين يتناولون ستيروئيدات قشرية أو أدوية مقلدة للودي) إلى 2ـ4 أضعاف هذه الكمية أو حتى أكثر.
في حال عدم توفر مضخة حقن يجب أن يضاف الأنسولين المنحل بمقدار 16 وحدة/لتر إلى محلول التسريب الوريدي المكون من الغلوكوز 5 أو 10 والحاوي على كلور البوتاسيوم 10 ملمول/لتر (بشرط ألا يكون المريض مصاباً بفرط بوتاسيوم الدم) ويستمر التسريب بمعدل ملائم لمتطلبات المريض من السوائل (عادة 125 مل/ساعة) مع تعديل جرعة الأنسولين كما يلي:
• إذا كان عيار سكر الدم أقل من 4 ملمول/لتر يعطى 8 وحدات/لتر.
• إذا كان عيار سكر الدم 4ـ15 ملمول/لتر يعطى 16 وحدة/لتر.
• إذا كان عيار سكر الدم 15ـ20 ملمول/لتر يعطى 32 وحدة/لتر.
• إذا كان عيار سكر الدم أعلى من 20 ملمول/لتر يعاد النظر في المعالجة.
تعتمد سرعة التسريب الوريدي على نفاد الحجم، والوظيفة القلبية، والعمر وعوامل أخرى، ويجب قياس تركيز سكر الدم قبل العمل الجراحي وبعده كل ساعة حتى يثبت التركيز ثم يقاس بعد ذلك كل ساعتين.
تبلغ مدة تأثير الأنسولين الوريدي بضع دقائق فقط ويجب ألا يوقف التسريب إلا في حال حدوث انخفاض واضح في سكر الدم (سكر الدم أقل من 3 ملمول/لتر)، حيث يجب إيقاف التسريب لفترة تصل حتى نصف ساعة.
يجب تحديد كمية كلور البوتاسيوم اللازمة للتسريب بمعايرة منتظمة للشوارد البلاسمية. 
يستخدم كلور الصوديوم 0.9 بالتسريب الوريدي عوضاً عن الغلوكوز 5 أو 10 إذا بقي عيار سكر الدم أعلى من 15 ملمول/لتر.
عندما يعود المريض لتناول الطعام والشراب يتم إعطاء الأنسولين تحت الجلد قبل الإفطار ويوقف الأنسولين الوريدي بعد نصف ساعة، وقد يلزم إعطاء جرعة أكبر بـ10ـ20 من المعتاد إذا كان المريض لا يزال في السرير أو بحالة سيئة. إذا لم يتلقَّ المريض الأنسولين مسبقاً تكون الجرعة البدئية المناسبة 30ـ40 وحدة/يوم مقسمة على 4 جرعات باستخدام الأنسولين المنحل قبل الوجبات والأنسولين متوسط مدة التأثير قبل النوم، وتعدل الجرعة من يوم لآخر.
يتعرض المريض المصاب بفرط سكر الدم عادةً إلى النكس بعد العودة لاستخدام الأنسولين تحت الجلد، مما يستلزم اتباع أحد الإجراءات التالية:
• إعطاء جرعات إضافية من الأنسولين المنحل في أي فترة من فترات الحقن الأربعة (قبل الوجبات أو وقت النوم).
• إضافة مؤقتة للتسريب الوريدي للأنسولين (مع الاستمرار بنظام المعالجة بالأنسولين تحت الجلد) حتى يصبح تركيز سكر الدم جيداً.
• انتقال كامل إلى نظام المعالجة بالتسريب الوريدي (خاصة إذا كانت حالة المريض سيئة).


الحماض الكيتوني السكري diabetic ketoacidosis:
يستخدم الأنسولين المنحل ـ وهو الشكل الوحيد من الأنسولين الذي يمكن إعطاؤه وريدياً ـ في تدبير الحماض الكيتوني السكري وغيبوبة فرط الأسمولية اللاكيتوني، ويفضل عادةً استخدام نفس نوع الأنسولين المنحل المستخدم مسبقاً من قبل المريض.
يكون من الضروري في مثل هذه الحالات الوصول إلى تركيز كافٍ للأنسولين في البلاسما والحفاظ عليه ريثما تتم السيطرة على الاضطراب الاستقلابي، وتكون الطريقة المثلى لإعطاء الأنسولين هي تسريبه وريدياً باستخدام مضخة تسريب مع التمديد حتى 1 وحدة/مل.
يمكن عادةً المحافظة على تركيز كافٍ للأنسولين في البلاسما بتسريبه بمعدل حوالي 6 وحدات/ساعة للبالغين و0.1 وحدة/كغ/ساعة للأطفال، ويتوقع بذلك أن يتناقص تركيز غلوكوز الدم بحدود 5 ملمول/لتر/ساعة، وإذا كانت الاستجابة غير كافية يمكن مضاعفة معدل التسريب 2 أو 4 مرات، وعند انخفاض مستوى غلوكوز البلاسما إلى 10 ملمول/لتر يمكن إنقاص معدل التسريب إلى 3 وحدات/ساعة للبالغين (حوالي 0.02 وحدة/كغ/ساعة للأطفال) ويستمر ذلك إلى أن يصبح المريض قادراً على تناول الطعام عن طريق الفم. يجب عدم إيقاف تسريب الأنسولين قبل بدء إعطاء الأنسولين تحت الجلد.
يمكن لجرعة وريدية من الأنسولين، بغض النظر عن كبرها، أن تحقق تركيزاً بلاسمياً كافياً لمدة قصيرة فقط، ويجب في حال عدم توفر الإمكانية لإعطاء الأنسولين بطريق التسريب الوريدي اللجوء على إعطائه بالحقن العضلي، حيث يتم البدء بجرعة تحميلية قدرها 20 وحدة بالحقن العضلي تتبع بـ6 وحدات بالحقن العضلي كل ساعة حتى ينخفض تركيز الغلوكوز البلاسمي إلى 10 ملمول/لتر، تعطى بعدها الحقن العضلية كل ساعتين.
على الرغم من سرعة امتصاص الأنسولين بعد إعطائه بالحقن العضلي، فإن هذا الامتصاص قد يختل في حال انخفاض ضغط الدم وضعف التروية النسيجية. من جهة أخرى يمكن للأنسولين أن يتراكم خلال المعالجة، وبالتالي يكون من الضروري مراقبة حدوث انخفاض متأخر في سكر الدم ومعالجته بشكل مناسب.
تشكل الإعاضة الوريدية للسوائل والشوارد من خلال تسريب كلور الصوديوم جزءاً أساسياً في معالجة الحماض الكيتوني، كما يمكن تسريب كلور البوتاسيوم لمنع حدوث نقص بوتاسيوم الدم المحرّض بالأنسولين. يستخدم التسريب الوريدي لبيكربونات الصوديوم (1.26 أو 2.74) فقط في حالات الحماض الشديدة والصدمة لأن اختلال توازن حمض/أساس يتم تصحيحه عادةً بواسطة الأنسولين. يسرّب محلول الغلوكوز 5 عندما يتناقص غلوكوز الدم إلى ما دون 10 ملمول/لتر ولكن يجب الاستمرار بتسريب الأنسولين.

الميتفورمين Metformin

ميتفورمين 500

كيف يعمل الميتفورمين؟

الأعراض الجانبية للميتفورمين

• الغثيان
  
• القيء
  
• إسهال
  
• ألم المعدة
  
• فقدان الشهية
  
• طعم معدني في الفم
  

الميتفورمين وانخفاض سكر الدم

• الشعور بالجوع
  
• الارتجاف
  
• التعرق
  
• الارتباك
  
• صعوبة في التركيز
  

قد يحدث انخفاض في نسبة السكر في الدم إذا:

• تناولت الكثير من بعض أنواع أدوية السكري.
  
• أكلت وجبات الطعام في أوقات منتظمة أو تخطيت وجبات الطعام.
  
• صمت.
  
• لم تتبع نظاما غذائيا صحيا ولم تحصل على ما يكفي من العناصر الغذائية.
  
• كنت تتمرن كثيرا دون تناول ما يكفي من الكربوهيدرات.
  
• تناولت بعض الأدوية أو العلاجات العشبية الأخرى في نفس الوقت.
  
• كان لديك اضطراب هرموني، مثل خمول الغدة الدرقية.
  
• كانت لديك مشاكل في الكلى أو الكبد.
  

الآثار الجانبية طويلة المدى للميتفورمين

الميتفورمين قبل أو بعد الأكل؟

ميتفورمين للتكيس

الميتفورمين والحمل

علاج ميتفورمين والحمل

ميتفورمين والرضاعة

• لا يتغذى بالشكل المعتاد.
  
• يبدو نعسان أو نعسان بشكل غير عادي.
  
• يبدو مضطربا أو سريع الانفعال بشكل غير عادي.
  
• يبدو شاحبا أو أكثر تعرقا من المعتاد.
  
• يبدو أكثر جوعا من المعتاد.
  
• يتبول أكثر.
  
• يسبب لك أي مخاوف أخرى.
  

الميتفورمين والخصوبة

ميتفورمين للتخسيس

الميتفورمين ليس حبة سحرية